2019年10月16日，位于陜州區(qū)西張村鎮(zhèn)的的河南申家窯金礦有限公司發(fā)生一起較大車輛傷害事故，造成5人死亡
。直接經(jīng)濟(jì)損失約580萬(wàn)元。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）的有關(guān)要求
，10月17日，三門峽市人民政府成立由市應(yīng)急管理局、紀(jì)委監(jiān)委、公安局、總工會(huì)、陜州區(qū)政府派員參加的事故調(diào)查組，對(duì)該起事故依法進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是
、注重實(shí)效”和安全生產(chǎn)“三管三必須”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓(xùn)，提出了事故防范和整改的措施建議。事故調(diào)查組認(rèn)定，河南申家窯金礦有限公司“10.16”盲斜井較大車輛傷害事故是一起違規(guī)組織生產(chǎn)探礦時(shí)發(fā)生的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故有關(guān)情況
2019年10月16日，盧氏縣金圣井巷工程有限責(zé)任公司河南申家窯金礦項(xiàng)目部主管鄧承全、副主管賈祥華、彭壽言帶領(lǐng)韓久長(zhǎng)、吳志軍、寧啟林、尹定耀、馬安策、汪良生等6名工人，到河南申家窯金礦地下開采第一生產(chǎn)系統(tǒng)1067坑口盲斜井整修巷道。11時(shí)15分左右
，負(fù)責(zé)開提升機(jī)的李業(yè)文，接到位于盲斜井第二平臺(tái)（+980m吊橋車場(chǎng)）的主管鄧承全電話，要求加掛兩個(gè)礦車并放到第二平臺(tái)。當(dāng)班摘掛鉤工陳躍松、趙天平便把兩個(gè)空礦車推至前四個(gè)礦車附近，將其與第四輛礦車掛鉤連接后，未檢查第五與第六輛礦車之間掛鉤是否連接，趙天平便去將最后一輛礦車與卷?yè)P(yáng)機(jī)的掛鉤連接。陳躍松踩下阻車器，操作電葫蘆（1.5kW卷?yè)P(yáng)機(jī)）拉動(dòng)礦車往井筒變坡點(diǎn)移動(dòng)。在礦車下滑過程中，陳躍松發(fā)現(xiàn)前五輛礦車急速下滑，與提升鋼絲繩連接的第六輛礦車未動(dòng)，便立即按下緊急信號(hào)長(zhǎng)鈴，給+980m吊橋車場(chǎng)的工人警示。此時(shí)，在+980m吊橋車場(chǎng)軌道兩側(cè)等待的9名工人聽到警示鈴聲后，鄧承全等人立即起身往巷道彎道處躲避，由于兩個(gè)平臺(tái)相距僅190余米，巷道坡度23°，5輛空礦車急速下滑，鄧承全、賈祥華、彭壽言、馬安策、汪良生起身逃生過程中被急速下滑的5輛空礦車被撞軋，韓久長(zhǎng)、吳志軍、寧啟林、尹定耀幸免于難。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部經(jīng)理黃治友立即組織下井救援
，并撥打120急救電話，11時(shí)43分左向河南申家窯金礦有限公司總經(jīng)理張孝民報(bào)告井下出事、多人受傷。張孝民接到報(bào)告后立即啟動(dòng)公司應(yīng)急預(yù)案組織救援，將鄧承全等人運(yùn)出坑口，并分別送往三門峽市第三人民醫(yī)院和三門峽市中醫(yī)院。后經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效，鄧承全、賈祥華、彭壽言、馬安策、汪良生先后死亡。13時(shí)02分
，張孝民電話向陜州區(qū)應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)郭桂祥匯報(bào)1067坑口井下出事、5人重傷。陜州區(qū)應(yīng)急管理局立即安排人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后了解到事故企業(yè)已在第一時(shí)間開展自救，已將五名受傷人員送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，人員傷情不明；15時(shí)45分，河南申家窯金礦有限公司副總經(jīng)理張松瑞向陜州區(qū)應(yīng)急管理局值班室電話報(bào)告事故；17時(shí)37分，陜州區(qū)應(yīng)急管理局向三門峽市應(yīng)急管理局報(bào)告事故；17時(shí)48分，三門峽市應(yīng)急管理局分別向河南省應(yīng)急管理廳、三門峽市委和市政府傳真報(bào)告事故情況。（一）發(fā)包單位概況
河南申家窯金礦有限公司成立于2007年4月9日，企業(yè)原名稱為陜縣申家窯金礦有限責(zé)任公司
，2017年3月29日由靈寶金源晨光有色礦冶有限公司控股后變更成現(xiàn)有名稱。公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91411222660914895P(1-1), 法定代表人王江平，主要從事黃金開采、加工、銷售等業(yè)務(wù)。采礦許可證證號(hào)：C4100002009114120043710，有效期至2021年8月7日；安全生產(chǎn)許可證號(hào)：(豫)FM安許證字〔2017〕XMJC305Y，有效期至2020年11月28日。礦區(qū)范圍拐點(diǎn)坐標(biāo)見下表（2000國(guó)家大地坐標(biāo)系）：
2018年7月
，河南省申家窯金礦有限公司委托河南省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局第一地質(zhì)礦產(chǎn)調(diào)查院編制完成了《河南省申家窯金礦有限公司申家窯金礦生產(chǎn)勘探實(shí)施方案》，利用涉事盲斜井對(duì)礦區(qū)內(nèi)的三個(gè)礦段進(jìn)行坑探工程控制。企業(yè)于2019年4月3日提交了《河南申家窯金礦有限公司金礦資源儲(chǔ)量核實(shí)報(bào)告》，因高級(jí)儲(chǔ)量不達(dá)標(biāo)，儲(chǔ)量報(bào)告被退回，企業(yè)需重新加密勘探工程網(wǎng)度，增加符合要求的高級(jí)儲(chǔ)量。涉事盲斜井不在已批準(zhǔn)的開發(fā)利用方案和初步設(shè)計(jì)《安全專篇》（補(bǔ)充）范圍內(nèi)。企業(yè)于2019年3月5日召開會(huì)議
，集體研究參照生產(chǎn)探礦實(shí)施方案，利用盲斜井進(jìn)行整修改造。涉事盲斜井現(xiàn)狀基本情況：盲斜井斜長(zhǎng)390m
，坡度23°，起坡點(diǎn)標(biāo)高為+1082m，井底標(biāo)高為+933m，井口車場(chǎng)長(zhǎng)度50m左右，中段采用吊橋車場(chǎng)，第一中段為+980m標(biāo)高。斜井采用JTP-1.6單滾筒絞車，電機(jī)功率132kW，鋼繩直徑24.5mm，軌道規(guī)格24kg/m，鋼筋混凝土軌枕。盲斜井井口變坡點(diǎn)前設(shè)置有自制阻車器，變坡點(diǎn)下部15m左右設(shè)置有自制擋車欄（安全防護(hù)門）。+980m吊橋車場(chǎng)正在施工，未完全形成，未設(shè)置安全設(shè)施。（二）施工單位概況
涉事盲斜井施工單位為盧氏縣金圣井巷工程有限責(zé)任公司
。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9141122476782243XF(1-1), 法定代表人盧帥龍，經(jīng)營(yíng)范圍為礦山建筑工程施工、工程測(cè)量、礦山測(cè)量等；建筑資質(zhì)證書編號(hào)：D341057312（礦山工程施工總承包叁級(jí)）；安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（豫）FM安許證字〔2018〕XMSG304B，有效期至2021年5月10日。2018年12月29日，盧帥龍授權(quán)委托并聘任黃治友為項(xiàng)目經(jīng)理，與河南申家窯金礦有限公司簽訂了外包工程協(xié)議，工程地點(diǎn)與范圍：申家窯金礦長(zhǎng)河溝1067坑口所屬區(qū)域探采工程，工程承包主要內(nèi)容為采掘施工，工程工期自2019年1月1日至2019年12月31日。
二、事故直接原因
事故調(diào)查組通過深入調(diào)查和綜合分析認(rèn)定，事故直接原因是，盧氏縣金圣井巷工程有限責(zé)任公司河南申家窯金礦項(xiàng)目部摘掛鉤工在未檢查礦車掛鉤是否全部正常連接的情況下，發(fā)信號(hào)示意放車，導(dǎo)致前五輛礦車在未和第六輛礦車連接的情況下失控下滑，造成跑車事故發(fā)生；同時(shí)盲斜井安全防護(hù)設(shè)施不到位，變坡點(diǎn)以下15m處的安全防護(hù)門處于常開狀態(tài)，+980m車場(chǎng)人員集中停留，未設(shè)置躲避硐室。
三
、企業(yè)主要問題（一）河南申家窯金礦有限公司
一是在《生產(chǎn)勘探設(shè)計(jì)方案》未經(jīng)評(píng)審情況下
，違規(guī)擅自組織生產(chǎn)探礦施工；二是10月9日召開會(huì)議，研究決定安排施工單位做好盲斜井臺(tái)階維護(hù)和井下抽水、清渣、風(fēng)水管線整修等節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)準(zhǔn)備工作；三是公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)施工單位監(jiān)管不力，復(fù)工復(fù)產(chǎn)程序不嚴(yán)格，井下安全防護(hù)設(shè)施不完善，信號(hào)工和摘掛鉤工職責(zé)不清、分工不明，操作規(guī)程制訂針對(duì)性不強(qiáng)；作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位，自我保護(hù)意識(shí)較差；四是事故發(fā)生后，沒有在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向當(dāng)?shù)卣陀嘘P(guān)部門上報(bào)，造成事故遲報(bào)。（二）盧氏縣金圣井巷工程有限責(zé)任公司
未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未督促項(xiàng)目部建立健全安全管理機(jī)構(gòu)及人員，盲斜井井下安全防護(hù)設(shè)施不完善、作業(yè)人員安全培訓(xùn)落實(shí)不嚴(yán)格、操作規(guī)程制訂針對(duì)性不強(qiáng)。
四、地方黨委政府和有關(guān)部門存在問題
（一）陜州區(qū)委區(qū)政府
陜州區(qū)委辦公室、區(qū)政府辦公室印發(fā)的《陜州區(qū)黨委政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)工作職責(zé)》中，對(duì)于黃金企業(yè)的監(jiān)管職能存在重復(fù)、交叉，安全職責(zé)劃分不清。區(qū)委、區(qū)政府對(duì)有關(guān)部門監(jiān)管落實(shí)不到位失察，對(duì)國(guó)慶期間“防除保迎”工作落實(shí)不扎實(shí)，未做到“全覆蓋”。
（二）陜州區(qū)應(yīng)急管理局
1、日常監(jiān)管不嚴(yán)不實(shí)。對(duì)事故企業(yè)的監(jiān)管巡查尤其是專項(xiàng)行動(dòng)期間的“全覆蓋”存在疏漏，對(duì)事故企業(yè)在安全生產(chǎn)許可的主運(yùn)巷道開拓盲斜井并長(zhǎng)期違規(guī)生產(chǎn)探礦行為失察，對(duì)事故企業(yè)未辦理復(fù)工復(fù)產(chǎn)手續(xù)情況下私自召集工人下井做開工前準(zhǔn)備工作失察；
2、事故信息處置上報(bào)存在遲報(bào)。自10月16日13時(shí)02分接到事故企業(yè)初報(bào)后，直至17時(shí)37分才向三門峽市應(yīng)急管理局傳真報(bào)告事故。
（三）陜州區(qū)工業(yè)信息化和科技局
作為區(qū)政府行業(yè)主管部門，未落實(shí)《陜州區(qū)黨委政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)工作職責(zé)》，對(duì)事故企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不履職，對(duì)事故企業(yè)長(zhǎng)期違規(guī)生產(chǎn)探礦行為失察。
（四）陜州區(qū)自然資源部門
未執(zhí)行省自然資源廳有關(guān)規(guī)定，對(duì)企業(yè)礦產(chǎn)資源的開發(fā)利用方案的實(shí)施、監(jiān)督檢查工作不落實(shí)。對(duì)事故企業(yè)長(zhǎng)期違規(guī)生產(chǎn)探礦行為失察。
（五）陜州區(qū)西張村鎮(zhèn)政府
安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)履職不到位，安全監(jiān)管走形式
，對(duì)盲斜井長(zhǎng)期違規(guī)生產(chǎn)探礦行為失察。五、對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人的處理建議
（一）公安機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施人員5人
1
、盧帥龍，盧氏金圣井巷工程責(zé)任有限公司法人。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，未嚴(yán)格管理項(xiàng)目部，致使安全生產(chǎn)設(shè)施和安全生產(chǎn)條件不符合國(guó)家規(guī)定，職工安全培訓(xùn)不到位，因而發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故。涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施；2、黃治友，盧氏金圣井巷工程責(zé)任有限公司河南申家窯金礦有限公司項(xiàng)目部經(jīng)理。組織盲斜井施工未在980m車場(chǎng)及時(shí)設(shè)置躲避硐室，安全防護(hù)設(shè)施管理不到位，安全防護(hù)門處于常開狀態(tài)。由于安全生產(chǎn)設(shè)施和安全生產(chǎn)條件不符合國(guó)家規(guī)定，因而發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故，涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施；
3、茹曉明，河南申家窯金礦有限公司礦區(qū)主任。對(duì)礦區(qū)的安全生產(chǎn)工作檢查履職不到位，對(duì)施工單位監(jiān)督管理不力。違規(guī)進(jìn)行生產(chǎn)探礦的盲斜井，在安全生產(chǎn)設(shè)施和安全生產(chǎn)條件不符合國(guó)家規(guī)定的情況下組織生產(chǎn)，因而發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故，涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施；
4、趙天平，盧氏金圣井巷工程責(zé)任有限公司河南申家窯金礦有限公司項(xiàng)目掛鉤工。在生產(chǎn)
、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理規(guī)定,未進(jìn)行安全確認(rèn)，導(dǎo)致事故發(fā)生，且事故發(fā)生后逃匿。涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施；5
、陳躍松，盧氏金圣井巷工程責(zé)任有限公司河南申家窯金礦有限公司項(xiàng)目掛鉤工。在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理規(guī)定,未進(jìn)行安全確認(rèn)就放罐，導(dǎo)致事故發(fā)生。涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施。（二）企業(yè)其他有關(guān)人員
1、王江平
，中共黨員，河南申家窯金礦有限公司董事長(zhǎng)。公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，《生產(chǎn)勘探設(shè)計(jì)方案》未經(jīng)評(píng)審即組織開展生產(chǎn)勘探，盲斜井安全生產(chǎn)設(shè)施和安全生產(chǎn)條件不符合國(guó)家規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、原監(jiān)察部11號(hào)令第十一條等規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分，并予以經(jīng)濟(jì)處罰；2、張孝民，中共黨員，河南申家窯金礦有限公司總經(jīng)理。作為公司生產(chǎn)和安全的主要負(fù)責(zé)人，未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違規(guī)組織生產(chǎn)探礦和節(jié)后擅自復(fù)工復(fù)產(chǎn)，事故遲報(bào)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、原監(jiān)察部11號(hào)令第十一條等規(guī)定
，建議給予政務(wù)記過處分，并予以經(jīng)濟(jì)處罰；3
、張松瑞，中共黨員，河南申家窯金礦有限公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)施工單位監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、原監(jiān)察部11號(hào)令第十一條等規(guī)定，建議給予政務(wù)記大過處分，并予以經(jīng)濟(jì)處罰；4、黃寶輝
，中共黨員，河南申家窯金礦有限公司副總經(jīng)理，分管礦山生產(chǎn)和技術(shù)工作。未按規(guī)定履行工作職責(zé)，違規(guī)組織生產(chǎn)探礦和節(jié)后擅自復(fù)工復(fù)產(chǎn)，盲斜井安全防護(hù)設(shè)施不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、原監(jiān)察部11號(hào)令第十一條等規(guī)定，建議給予解除聘用。（三）有關(guān)公職人員
建議對(duì)陜州區(qū)政府、西張村鎮(zhèn)政府
、陜州區(qū)應(yīng)急管理局、工業(yè)信息化和科技局、自然資源局（西張村鎮(zhèn)國(guó)土所）有關(guān)責(zé)任人員給予政務(wù)處分。（四）地方黨委政府及相關(guān)責(zé)任企業(yè)
1
、依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問責(zé)條例》，建議責(zé)成陜州區(qū)委、區(qū)政府向三門峽市委、市政府作出書面檢查并切實(shí)整改；責(zé)成陜州區(qū)應(yīng)急管理局向陜州區(qū)委、區(qū)政府作出書面檢查并切實(shí)整改。2、河南申家窯金礦有限公司
依據(jù)《非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》
，建議暫扣河南申家窯金礦有限公司安全生產(chǎn)許可證；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《河南省安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒實(shí)施辦法（試行）》，建議將河南申家窯金礦有限公司納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對(duì)象，并予以經(jīng)濟(jì)處罰。3、盧氏縣金圣井巷工程責(zé)任有限公司
依據(jù)《非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》
，建議暫扣盧氏縣金圣井巷工程責(zé)任有限公司安全生產(chǎn)許可證；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《河南省安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒實(shí)施辦法（試行）》，建議將盧氏縣金圣井巷工程責(zé)任有限公司納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對(duì)象，并予以經(jīng)濟(jì)處罰。六、事故主要教訓(xùn)
（一）安全發(fā)展理念不牢
，紅線意識(shí)不強(qiáng)。2017年10月3日，位于陜州區(qū)王家后鄉(xiāng)的三門峽錦江鑫地礦業(yè)有限公司瓦碴坡鋁礦地采系統(tǒng)發(fā)生一起較大透水事故，造成6人死亡。陜州區(qū)委、區(qū)政府吸取事故教訓(xùn)不深刻，有關(guān)部門對(duì)黃金企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管職能履行不嚴(yán)格，對(duì)國(guó)慶期間“防除保迎”工作落實(shí)不扎實(shí)，未做到“全覆蓋”。（二）有關(guān)部門落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)不到位
，造成監(jiān)管脫節(jié)。黨中央明確“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全
、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”，但陜州區(qū)相關(guān)部門對(duì)事故企業(yè)長(zhǎng)期違規(guī)生產(chǎn)探礦行為、以及未辦理復(fù)工復(fù)產(chǎn)手續(xù)情況下私自召集工人下井做開工前準(zhǔn)備工作失察，未落實(shí)對(duì)事故企業(yè)的監(jiān)管巡查尤其是專項(xiàng)行動(dòng)期間的“全覆蓋”。事故發(fā)生后，陜州區(qū)政府和區(qū)有關(guān)部門沒有嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)上報(bào)事故情況，造成事故信息遲報(bào)并帶來負(fù)面影響。（三）企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)，違規(guī)生產(chǎn)問題突出
。河南申家窯金礦有限公司法制觀念淡薄，在《生產(chǎn)勘探設(shè)計(jì)方案》未經(jīng)評(píng)審情況下，擅自組織生產(chǎn)探礦施工和節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)準(zhǔn)備工作；盧氏縣金圣井巷工程有限責(zé)任公司對(duì)于項(xiàng)目部的管理形同虛設(shè)，盲斜井安全防護(hù)設(shè)施不到位、作業(yè)人員安全培訓(xùn)落實(shí)不嚴(yán)格、操作規(guī)程制訂針對(duì)性不強(qiáng)。
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