2017年11月30日12時(shí)20分，中國(guó)石油天然氣股份有限公司烏魯木齊石化分公司（以下簡(jiǎn)稱“烏魯木齊石化公司”）煉油廠二車間重油催化裂化裝置（以下簡(jiǎn)稱“重催裝置”）在進(jìn)行E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修時(shí)發(fā)生管束突出導(dǎo)致的機(jī)械傷害事故
，造成5人死亡、2人重傷、14人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失644.52萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委、人民政府高度重視，自治區(qū)黨委書(shū)記陳全國(guó)立即作出重要批示，要求妥處善后，救治傷員，查明原因，嚴(yán)肅追責(zé)，舉一反三，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。自治區(qū)黨委副書(shū)記、自治區(qū)主席雪克來(lái)提·扎克爾作出批示，要求協(xié)調(diào)各方救援力量，救治傷亡人員，預(yù)判衍生事故，努力把各方面損失降到最低。
國(guó)家安全監(jiān)管總局第一時(shí)間派員進(jìn)行督促指導(dǎo)，國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室下發(fā)《關(guān)于對(duì)中國(guó)石油天然氣股份有限公司烏魯木齊石化分公司“11·30”較大事故查處掛牌督辦的函》（安委辦〔2017〕151號(hào)），對(duì)該起事故查處實(shí)行掛牌督辦，要求自治區(qū)人民政府對(duì)該起事故提級(jí)進(jìn)行調(diào)查。
12月1日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》（自治區(qū)人民政府主席令第196號(hào)）有關(guān)規(guī)定，按照國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室要求，自治區(qū)人民政府成立了由自治區(qū)安全監(jiān)管局、監(jiān)察廳、公安廳、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、總工會(huì)，烏魯木齊市人民政府及其相關(guān)職能部門(mén)組成的“11·30”事故調(diào)查組對(duì)該起事故進(jìn)行提級(jí)調(diào)查，并聘請(qǐng)3名石油煉化行業(yè)安全、工藝、設(shè)備專家參與事故原因調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故發(fā)生單位情況。
1.烏魯木齊石化公司。前身為烏魯木齊石油化工總廠，于1975年建廠，當(dāng)時(shí)隸屬于原石油化學(xué)工業(yè)部。1999年6月，烏魯木齊石油化工總廠作為中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司首批改制試點(diǎn)企業(yè)之一，重組成立了烏魯木齊石化公司和烏魯木齊石油化工總廠，分別從事石油煉化主業(yè)和后勤服務(wù)。2007年1月，兩個(gè)企業(yè)合并為烏魯木齊石化公司。該公司是中國(guó)石油天然氣股份有限公司全資子公司，負(fù)責(zé)人：王紅晨，類型：股份有限公司分公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：916500007189020978，公司地址：新疆烏魯木齊市米東區(qū)大慶路966號(hào)。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（新）WH安許證字〔2016〕0003，有效期至2019年12月20日，發(fā)證機(jī)關(guān)：新疆維吾爾自治區(qū)安全監(jiān)管局，許可范圍：汽油127萬(wàn)噸/年、柴油376萬(wàn)噸/年、液化石油氣21萬(wàn)噸/年、煤油（噴氣燃料、航空煤油）20萬(wàn)噸/年、對(duì)二甲苯80萬(wàn)噸/年等?div id="d48novz" class="flower left">，F(xiàn)有13個(gè)職能部門(mén)，8個(gè)機(jī)關(guān)附屬機(jī)構(gòu)，工程管理部等7個(gè)直屬機(jī)構(gòu)，煉油廠、化肥廠、化纖廠、熱電廠等21個(gè)二級(jí)單位及礦區(qū)服務(wù)事業(yè)部。
煉油廠是烏魯木齊石化公司二級(jí)單位，有常減壓、催化裂化、催化重整、加氫裂化、延遲焦化、對(duì)二甲苯等生產(chǎn)裝置34套，具備1000萬(wàn)噸/年的原油一次加工能力，100萬(wàn)噸/年的對(duì)二甲苯生產(chǎn)能力。
2.烏魯木齊石化設(shè)備安裝有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“設(shè)備安裝公司”）。成立于2002年7月，是烏魯木齊石化公司的二級(jí)單位，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91650109928592525J，企業(yè)法定代表人：鄧杰章，公司地址：新疆烏魯木齊市米東區(qū)大慶路2572號(hào)，注冊(cè)資本：3666萬(wàn)元人民幣，經(jīng)濟(jì)類型：全民所有制，獨(dú)立法人模式運(yùn)行，經(jīng)營(yíng)范圍：石油化工設(shè)備的安裝及維修等。2015年7月8日取得國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局核發(fā)的壓力管道特種設(shè)備安裝改造維修許可證，編號(hào)：TS3810152-2019，有效期至2019年6月22日。2016年8月4日取得自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，證書(shū)編號(hào)：D265026457，資質(zhì)類別及等級(jí)：石油化工工程施工總承包貳級(jí)。2017年3月22日取得自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，證號(hào)：（新）JZ安許證字〔2005〕000177，有效期至2020年4月14日。
3.昌吉州新中工業(yè)設(shè)備安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱“昌吉新中公司”）。成立于2000年8月，企業(yè)法定代表人：周正江，類型：有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91652300722337000A，公司地址：新疆昌吉州昌吉市烏伊東路133號(hào)，注冊(cè)資本：4000萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍：壓力管道的安裝GB類（GB1級(jí)、GB2級(jí)）、GC類（GC2、GC3級(jí)）；鍋爐的安裝、改造（2級(jí)）；機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)；熱力生產(chǎn)和供應(yīng)、工業(yè)設(shè)備清洗及防腐保溫；通用設(shè)備修理、專用設(shè)備修理。2014年7月取得自治區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局核發(fā)的鍋爐安裝、改造維修許可證，證號(hào)：TS3165102-2018，有效期至2018年7月23日。2016年1月26日取得昌吉回族自治州住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局核發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，證書(shū)編號(hào)：D365010386，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)，有效期至2021年1月26日。2017年4月15日取得自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，證號(hào)：（新）JZ安許證字〔2005〕0006712/2，有效期至2020年4月14日。2016年11月25日取得自治區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局核發(fā)的壓力管道安裝改造維修許可證，證號(hào)：TS3865009-2020，有效期至2020年8月14日。
2017年1月1日，昌吉新中公司出具《法人授權(quán)委托書(shū)》，委托嚴(yán)亨宇以昌吉新中公司的名義參加設(shè)備安裝公司的入網(wǎng)、投標(biāo)、開(kāi)標(biāo)、簽訂合同（含勞務(wù)合同）、生產(chǎn)施工、預(yù)結(jié)算等活動(dòng)。4月30日，嚴(yán)亨宇代表昌吉新中公司與設(shè)備安裝公司簽訂《設(shè)備安裝公司檢維修項(xiàng)目框架協(xié)議》①（以下簡(jiǎn)稱《框架協(xié)議》），項(xiàng)目名稱：2017-2018年檢維修項(xiàng)目安裝部分（框架）項(xiàng)目，有效期至2018年4月30日前?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！犊蚣軈f(xié)議》規(guī)定設(shè)備安裝公司在框架協(xié)議范圍及時(shí)間內(nèi)，向昌吉新中公司確定檢維修項(xiàng)目?jī)?nèi)容及具體數(shù)量，并由雙方在每一批次檢維修結(jié)算合同中進(jìn)行約定。雙方簽訂《框架協(xié)議》后，設(shè)備安裝公司將昌吉新中公司作為其一個(gè)施工班組，稱為“嚴(yán)亨宇班”，承擔(dān)檢維修作業(yè)。
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① 烏魯木齊石化公司《關(guān)于印發(fā)<框架協(xié)議采購(gòu)、寄售（代儲(chǔ)代銷）采購(gòu)實(shí)施指導(dǎo)意見(jiàn)>等3項(xiàng)管理規(guī)定的通知》（烏石化招投標(biāo)〔2016〕1號(hào)）規(guī)定，框架協(xié)議采購(gòu)是指在一定時(shí)期內(nèi)，為了頻繁重復(fù)采購(gòu)某種貨物、工程或服務(wù)，而制定一個(gè)特殊合同機(jī)制涵蓋這種關(guān)系和單個(gè)交易需求，這種采購(gòu)行為稱為框架協(xié)議采購(gòu)，采購(gòu)形成的特殊合同機(jī)制稱為框架協(xié)議?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？蚣軈f(xié)議采購(gòu)適用于工程、物資及服務(wù)全部類型的采購(gòu)項(xiàng)目。框架協(xié)議采購(gòu)項(xiàng)目的采購(gòu)周期原則上為兩年。（二）重催裝置及E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器相關(guān)情況
。
重催裝置于1996年4月30日投料試車，原設(shè)計(jì)加工能力為120萬(wàn)噸/年。2016年10月，烏魯木齊石化公司對(duì)該裝置的反應(yīng)再生部分、油漿系統(tǒng)等進(jìn)行了改造，加工能力提升至150萬(wàn)噸/年。
E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器是重催裝置蒸汽發(fā)生裝置之一，為管殼式油漿蒸汽發(fā)生器，管程操作介質(zhì)為油漿，最高工作壓力1.44MPa，進(jìn)出口溫度分別為350℃和265℃；殼程介質(zhì)為飽和水蒸氣和水，最高工作壓力4.58MPa，工作溫度259.8℃，換熱面積666平方米，全容積48.6立方米，管束直徑1.5米，設(shè)備總長(zhǎng)度12.72米。該設(shè)備的主要作用是利用油漿溫度加熱除氧水，產(chǎn)生3.5MPa蒸汽。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
2017年10月26日至11月22日，烏魯木齊石化公司重催裝置進(jìn)行窗口檢修。恢復(fù)生產(chǎn)后，重催裝置油漿系統(tǒng)出現(xiàn)固體含量偏高的情況。經(jīng)對(duì)工藝和設(shè)備進(jìn)行分析，重催裝置沉降器分離存在故障，造成油漿系統(tǒng)固體含量偏高。
11月27日18時(shí)，為解決油漿系統(tǒng)固體含量偏高的問(wèn)題，烏魯木齊石化公司生產(chǎn)調(diào)度處在煉油廠召開(kāi)重催裝置停工緊急會(huì)議。會(huì)上，總經(jīng)理王紅晨決定11月28日11時(shí)起對(duì)重催裝置進(jìn)行停車檢修，檢修時(shí)間為11月28日至12月5日。21時(shí)，機(jī)動(dòng)設(shè)備處檢維修管理科科長(zhǎng)孔新軍組織煉油廠相關(guān)人員對(duì)二車間編制的《烏魯木齊石化公司煉油廠2017年重催裝置搶修計(jì)劃》（以下簡(jiǎn)稱《搶修計(jì)劃》）進(jìn)行審查，并于11月28日21時(shí)40分經(jīng)機(jī)動(dòng)設(shè)備處副處長(zhǎng)黃衛(wèi)東批準(zhǔn)通過(guò)，檢修項(xiàng)目共27項(xiàng)，包括對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管束進(jìn)行清洗②。23時(shí)，生產(chǎn)技術(shù)處副處長(zhǎng)蔡海軍組織相關(guān)部門(mén)對(duì)二車間編制的《烏魯木齊石化公司煉油廠重催裝置停工方案》（以下簡(jiǎn)稱《停工方案》）和《烏魯木齊石化公司重催裝置停工防凍方案》（以下簡(jiǎn)稱《防凍方案》）進(jìn)行評(píng)審并通過(guò)。-------------
② 依據(jù)《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG 21-2016）5.2.1“壓力容器的重大修理是指主要受壓元件的更換、矯形、挖補(bǔ)，以及對(duì)符合本規(guī)程3.2.2.1規(guī)定的對(duì)接接頭的補(bǔ)焊或者對(duì)非金屬壓力容器粘結(jié)縫的修補(bǔ)”的規(guī)定，此次E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修作業(yè)內(nèi)容為對(duì)管束進(jìn)行清洗，不屬于壓力容器的重大修理。11月28日10時(shí)，煉油廠向設(shè)備安裝公司下達(dá)《搶修計(jì)劃》。12時(shí)30分，設(shè)備安裝公司生產(chǎn)科調(diào)度員孟海峰組織施工班組召開(kāi)搶修計(jì)劃評(píng)審會(huì)，啟動(dòng)重催裝置搶修計(jì)劃并對(duì)檢修任務(wù)進(jìn)行分解，其中E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修施工由嚴(yán)亨宇班承接。14時(shí)18分，孟海峰向嚴(yán)亨宇班下達(dá)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修任務(wù)
，并就任務(wù)量、工時(shí)、設(shè)備材料等情況進(jìn)行交底。嚴(yán)亨宇班根據(jù)檢修任務(wù)制作《設(shè)備安裝公司（E2208/2換熱器檢修-現(xiàn)場(chǎng)試壓）施工作業(yè)卡》③（以下簡(jiǎn)稱《施工作業(yè)卡》）?div id="m50uktp" class="box-center"> ！妒┕ぷ鳂I(yè)卡》經(jīng)設(shè)備安裝公司技術(shù)質(zhì)量科技術(shù)員陳其國(guó)和煉油廠二車間設(shè)備技術(shù)員魏征審核簽字。21時(shí)40分，依據(jù)烏魯木齊石化公司《檢維修服務(wù)承包協(xié)議》中優(yōu)先安排設(shè)備安裝公司條款，機(jī)動(dòng)設(shè)備處向設(shè)備安裝公司下達(dá)《零星維修(搶修)項(xiàng)目外委審批單》，委托設(shè)備安裝公司承接重催裝置檢修工作。-------------
③《施工作業(yè)卡》中規(guī)定檢修程序共分7步：第一步需檢換熱器已泄壓、降溫及吹掃置換合格，具備檢修條件，施工班組辦理施工作業(yè)票等各種票證，確認(rèn)施工作業(yè)票上規(guī)定的安全措施已經(jīng)全部落實(shí)；第二步搭架子、打盲板、拆保溫；第三步拆卸換熱器管殼程接管法蘭螺栓；第四步拆卸前頭蓋、拆裝人孔；第五步抽芯、拉運(yùn)；第六步管束清洗；第七步管束回裝；第八步恢復(fù)接管法蘭、拆除盲板。11月28日11時(shí)起，為了滿足重催裝置檢修條件，煉油廠進(jìn)行物料平衡。12時(shí)40分，生產(chǎn)系統(tǒng)物料達(dá)到平衡后，重催裝置切斷進(jìn)料，油漿系統(tǒng)開(kāi)始退油。18時(shí)，二車間生產(chǎn)副主任高關(guān)鵬安排關(guān)閉油漿蒸汽發(fā)生器進(jìn)水閥及殼程頂部蒸汽與3.9MPa系統(tǒng)蒸汽并網(wǎng)線連接閥門(mén)，關(guān)小蒸汽并網(wǎng)閥旁通閥留蒸汽對(duì)油漿蒸汽發(fā)生器做防凍處理，并打開(kāi)油漿蒸汽發(fā)生器頂部蒸汽放空閥、底部凝液泄放閥，進(jìn)行油漿蒸汽發(fā)生器殼體放水及泄壓。DCS顯示11月28日20時(shí)5分E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器液位從55%下降至0，殼程壓力由3.7MPa（18時(shí)）降低至0.32MPa（22時(shí)），并持續(xù)至11月29日7時(shí)。
19時(shí)，烏魯木齊石化公司煉油廠召開(kāi)重催裝置搶修協(xié)調(diào)會(huì)，對(duì)需要關(guān)注和協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題提出解決方案和落實(shí)單位，會(huì)上提議用油漿蒸汽發(fā)生器通入的蒸汽熱量對(duì)封頭螺栓進(jìn)行加熱拆卸。20時(shí)6分，煉油廠機(jī)動(dòng)科副科長(zhǎng)張仕渤安排余鑫剛落實(shí)利用油漿蒸汽發(fā)生器通入的蒸汽熱量進(jìn)行拆卸封頭螺栓事宜。余鑫剛回復(fù)張仕渤目前油漿線已退油但未吹掃，蒸汽系統(tǒng)正在泄壓。張仕渤回復(fù)余鑫剛可按“隔一根螺栓拆一根螺栓”的方式進(jìn)行油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓拆卸。余鑫剛就拆卸方式向魏征進(jìn)行交代。
22時(shí)32分，魏征要求嚴(yán)亨宇班技術(shù)員羅斌安排施工人員進(jìn)行試拆。11月29日0時(shí)，嚴(yán)亨宇班施工人員何國(guó)強(qiáng)對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓進(jìn)行試拆，無(wú)法拆卸。
11月29日7時(shí)，二車間生產(chǎn)副主任高關(guān)鵬在巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器底部放空線進(jìn)常壓水箱換熱器振動(dòng)聲比較大，安排班組操作工馬夢(mèng)龍關(guān)小底部放空閥，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力增高。DCS顯示11月29日E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力從7時(shí)起開(kāi)始升高，由0.32MPa上升至1.3MPa，并持續(xù)至11月30日0時(shí)。
9時(shí)，羅斌通知馬好客等施工人員對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓進(jìn)行拆卸。9時(shí)40分，馬好客向魏征申請(qǐng)辦理《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》《臨時(shí)用電許可證》和《工作前安全分析確認(rèn)表》，魏征填寫(xiě)上述表格后，由馬好客在申請(qǐng)人處簽字，作業(yè)內(nèi)容為E2208/2檢修、拆打盲板、拆裝管箱、抽裝管束，作業(yè)時(shí)間為2017年11月29日10時(shí)至18時(shí)，安全確認(rèn)內(nèi)容包括切斷工藝流程。二車間交接班會(huì)和晨會(huì)后，魏征分別找二車間工藝技術(shù)員鐵國(guó)龍、安全員劉雋江在上述票證上簽字，因鐵國(guó)龍請(qǐng)假，由二車間抽調(diào)人員、鐵國(guó)龍的助手鄒乎靖代鐵國(guó)龍簽字。10時(shí)，余鑫剛在上述票證上簽字批準(zhǔn)，二車間白班班長(zhǎng)郭賓及監(jiān)護(hù)人卡哈也在上述票證上簽字。魏征、鄒乎靖、劉雋江、余鑫剛、郭賓均未按照煉油廠《作業(yè)許可證管理標(biāo)準(zhǔn)》到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全確認(rèn)即簽字。
因重催裝置油漿系統(tǒng)堵塞，無(wú)法在油漿線安裝盲板，魏征告訴馬好客不能施工。嚴(yán)亨宇班施工人員返回住所。
15時(shí)40分，馬好客打電話詢問(wèn)魏征能否進(jìn)行E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓拆卸。魏征答復(fù)可以進(jìn)行作業(yè)，并要求隔一個(gè)螺栓拆一個(gè)螺栓。拆卸螺栓前，嚴(yán)亨宇班施工人員馬好客、李明奎、王軍勝、董小勇、嚴(yán)方浩、何國(guó)強(qiáng)、盛有明、劉全明、何興國(guó)、劉德全和魏征在《工作前安全分析確認(rèn)表》上簽字確認(rèn)，簽字確認(rèn)內(nèi)容包括切斷工藝流程。
17時(shí)，馬好客等人開(kāi)始使用乙炔火焰烤螺栓方式拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓。在拆卸過(guò)程中，羅斌向魏征反映隔一個(gè)螺栓拆一個(gè)螺栓太慢了，能否隔一個(gè)螺栓拆兩個(gè)螺栓，魏征未同意。
18時(shí)，馬好客申請(qǐng)辦理《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》延期，延期時(shí)間為2017年11月29日18時(shí)至2017年11月30日18時(shí)，高關(guān)鵬未組織現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)即批準(zhǔn)④。
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④ 烏魯木齊石化公司煉油廠《作業(yè)許可管理標(biāo)準(zhǔn)》（Q/SY WH L4236-2017）4.8.3.1開(kāi)票人組織本車間的工藝技術(shù)員、安全員、設(shè)備技術(shù)人員共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全措施的確認(rèn)無(wú)誤后，在作業(yè)許可證中“措施確認(rèn)”欄簽字確認(rèn)。4.8.4以上內(nèi)容審核完后，由作業(yè)單位申請(qǐng)人提交屬地車間批準(zhǔn)人進(jìn)行審批，批準(zhǔn)人在接到申請(qǐng)后，對(duì)該作業(yè)涉及的風(fēng)險(xiǎn)、安全措施及各項(xiàng)作業(yè)條件進(jìn)行審核，滿足條件后，在作業(yè)許可證中“審核批準(zhǔn)”欄目中簽字批準(zhǔn)。4.8.6如果在作業(yè)許可證有效時(shí)間內(nèi)沒(méi)有完成預(yù)定作業(yè)內(nèi)容，作業(yè)許可證需要進(jìn)行延期，由作業(yè)單位申請(qǐng)人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)條件進(jìn)行檢查確認(rèn)，若滿足繼續(xù)作業(yè)的條件，在作業(yè)許可證“延期”欄目中的“申請(qǐng)人”處簽字，并提交給屬地車間申請(qǐng)延期。由屬地車間批準(zhǔn)人組織對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)重新審查，在確認(rèn)作業(yè)內(nèi)容和現(xiàn)場(chǎng)條件未發(fā)生變化，滿足繼續(xù)作業(yè)條件后，在作業(yè)許可證“本許可證是否可以延期”欄目中打勾、并在“延期”欄目中簽字。21時(shí)45分許，魏征到E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)亨宇班沒(méi)有按照隔一個(gè)螺栓拆一個(gè)螺栓的方式進(jìn)行封頭螺栓拆卸
，立即詢問(wèn)羅斌，羅斌回答已經(jīng)沒(méi)有壓力了，魏征現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有檢查E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力表，而是檢查管程壓力表，讀數(shù)為零。10時(shí)30分，二車間夜班班長(zhǎng)王炳鑫及監(jiān)護(hù)人李華在《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》等票證上簽字確認(rèn)。23時(shí)20分，馬好客等人停止拆卸，共拆卸48根螺栓，剩余8根螺栓。11月30日0時(shí)30分，高關(guān)鵬巡檢時(shí)
，聽(tīng)到E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器底部放空線進(jìn)常壓水箱換熱器振動(dòng)聲比較大，安排班組操作工李華關(guān)小底部放空閥，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力進(jìn)一步增高。DCS顯示E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力從0時(shí)30分開(kāi)始上升，最高上升至2.2MPa，并持續(xù)至事故發(fā)生。
10時(shí)30分，魏征在二車間外操室找當(dāng)班班長(zhǎng)楊會(huì)江在《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》和《工作前安全分析確認(rèn)表》上簽字，楊會(huì)江簽字后安排當(dāng)班操作工秦文瀚在“監(jiān)護(hù)人”一欄中簽字。楊會(huì)江、秦文瀚均未到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全確認(rèn)即簽字。之后，楊會(huì)江安排當(dāng)班操作工黃勇為監(jiān)護(hù)人，負(fù)責(zé)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。
10時(shí)40分，嚴(yán)亨宇在現(xiàn)場(chǎng)布置當(dāng)日作業(yè)任務(wù)，羅斌按照《施工作業(yè)卡》對(duì)施工人員進(jìn)行了工作交底，未進(jìn)行安全確認(rèn)即安排開(kāi)始作業(yè)，在現(xiàn)場(chǎng)的魏征未表示反對(duì)。
11時(shí)10分，嚴(yán)亨宇班施工人員開(kāi)始油漿線盲板安裝作業(yè)，在E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管程油漿線進(jìn)口、出口閥門(mén)各安裝一塊盲板，退油線、沖洗油線各安裝一塊盲板。
10時(shí)至12時(shí)期間，設(shè)備安裝公司經(jīng)理鄧杰章、副經(jīng)理周學(xué)強(qiáng)、生產(chǎn)科科長(zhǎng)周智敏、生產(chǎn)科副科長(zhǎng)蔣松峰、技術(shù)質(zhì)量科科長(zhǎng)薛梅、安全環(huán)保科副科長(zhǎng)姜天明等人陸續(xù)趕到E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修現(xiàn)場(chǎng)，均未提出安全要求。
12時(shí)10分，嚴(yán)亨宇班施工人員繼續(xù)拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓。12時(shí)20分，拆到剩余5根螺栓時(shí)，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管束與封頭共同飛出，將現(xiàn)場(chǎng)人員沖擊倒地，造成5人死亡、2人重傷、14人輕傷。
（二）事故應(yīng)急救援情況。
接到事故報(bào)告后，自治區(qū)黨委常委、烏魯木齊市委書(shū)記徐海榮、自治區(qū)副主席趙青第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指揮事故應(yīng)急救援，到醫(yī)院看望受傷人員，要求烏魯木齊石化公司妥善做好事故善后處置工作。自治區(qū)安全監(jiān)管局局長(zhǎng)盛少琨帶領(lǐng)有關(guān)處室人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，督促烏魯木齊石化公司做好現(xiàn)場(chǎng)處置，防止發(fā)生衍生事故。烏魯木齊市及米東區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)救援，做好傷員救治，將2名重傷人員分別送往自治區(qū)人民醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院救治，14名輕傷人員送往烏魯木齊石化醫(yī)院救治。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）傷亡人員情況：事故共造成5人死亡、2人重傷、14人輕傷。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失：共計(jì)644.52萬(wàn)元（醫(yī)療費(fèi)用36.44萬(wàn)元；喪葬及撫恤費(fèi)用211.92萬(wàn)元；工傷賠付、陪護(hù)費(fèi)用、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用336.16萬(wàn)元；固定資產(chǎn)損失60萬(wàn)元）。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因。
設(shè)備安裝公司施工人員帶壓拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼體與管箱的連接螺栓，螺栓斷裂失效，管箱與管束突出。
（二）間接原因。
1.烏魯木齊石化公司煉油廠二車間相關(guān)技術(shù)人員和當(dāng)班班長(zhǎng)未按煉油廠《作業(yè)許可證管理標(biāo)準(zhǔn)》（Q/SY WH L 4236-2017）的要求進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)；設(shè)備安裝公司施工人員在作業(yè)前沒(méi)有最后確認(rèn)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力。
2.烏魯木齊石化公司煉油廠二車間編制的《停工方案》和《防凍方案》對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器進(jìn)行防凍處理后蒸汽壓力的處理沒(méi)有明確要求；煉油廠組織的評(píng)審沒(méi)有發(fā)現(xiàn)方案的缺陷，未預(yù)見(jiàn)油漿蒸汽發(fā)生器防凍處理如果留有壓力給檢修作業(yè)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。
3.煉油廠和設(shè)備安裝公司監(jiān)督檢查不力，未督促員工嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)許可等管理標(biāo)準(zhǔn)和工作制度，未及時(shí)糾正技術(shù)人員和現(xiàn)場(chǎng)操作人員的習(xí)慣性違章操作。
4.烏魯木齊石化公司對(duì)重催裝置停工檢修倉(cāng)促，沒(méi)有按照先制定搶修后制定停工方案的原則組織停工檢修，工藝、設(shè)備部門(mén)銜接不到位，為E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修埋下安全隱患。
5.烏魯木齊石化公司監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)二級(jí)單位和車間執(zhí)行公司管理標(biāo)準(zhǔn)和工作制度中存在的問(wèn)題，在組織的評(píng)審中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)《停工方案》和《防凍方案》中存在的問(wèn)題。
6.烏魯木齊石化公司對(duì)檢維修承包商監(jiān)督管理不到位，未對(duì)檢維修作業(yè)過(guò)程實(shí)施有效監(jiān)督；對(duì)設(shè)備安裝公司在昌吉新中公司的日常管理中規(guī)避烏魯木齊石化公司的管理規(guī)定，以包代管的行為缺乏有效監(jiān)督。
（三）事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，烏魯木齊石化公司“11·30”管束突出機(jī)械傷害事故是一起較大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
經(jīng)征得自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委同意，我們對(duì)事故處理提出如下建議：
（一）免予追究責(zé)任人員。
李明奎、何國(guó)強(qiáng)、董小勇、王軍勝、劉德全，設(shè)備安裝公司嚴(yán)亨宇班施工人員，沒(méi)有進(jìn)行安全確認(rèn)即在《工作前安全分析確認(rèn)表》上簽字，沒(méi)有對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力進(jìn)行最后確認(rèn)，帶壓拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼體與管箱的連接螺栓，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，免予追究責(zé)任。
（二）建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員。
1.嚴(yán)亨宇，昌吉新中公司授權(quán)負(fù)責(zé)人、設(shè)備安裝公司嚴(yán)亨宇班負(fù)責(zé)人，作為班組負(fù)責(zé)人未嚴(yán)格執(zhí)行檢維修作業(yè)規(guī)程和督促施工人員嚴(yán)格執(zhí)行施工作業(yè)規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
2.羅斌，昌吉新中公司員工、設(shè)備安裝公司嚴(yán)亨宇班技術(shù)員，作為班組技術(shù)員未嚴(yán)格執(zhí)行檢維修作業(yè)規(guī)程和督促施工人員嚴(yán)格執(zhí)行施工作業(yè)規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
3.魏征，烏魯木齊石化公司煉油廠二車間設(shè)備技術(shù)員，作為二車間設(shè)備技術(shù)員未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可管理規(guī)定，不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
4.高關(guān)鵬，烏魯木齊石化公司煉油廠二車間生產(chǎn)副主任，作為生產(chǎn)副主任不履行職責(zé)，安排工藝操作致使裝置壓力增高，未落實(shí)安全交底，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
5.楊會(huì)江，烏魯木齊石化公司煉油廠二車間班長(zhǎng)，作為二車間班長(zhǎng)未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可管理規(guī)定，不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌犯罪
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